中安云-某电解车间主任带领4名职工检修第一组二效蒸发器的过料液压阀。当他们将阀门螺栓全部卸开用工具撬下阀门时，管内尚存有0.1~0.2Mpa的压力将残留碱液压出，灼伤在场的5人，其中1名工人的面、四肢、腹背部均被灼伤，2~3度灼伤面积占37%，其他四人轻伤。该起事故主要原因之一是操作人员未待压力泄为零后就开始拆卸作业。